Fiche de renseignements Votre formule : Formule 1 Formule 2 Vous nous avez connu : Moteur de recherche Presse Un(e) ami(e) Mon médecin Autre Nom : * Prénom : * Adresse : Code Postal : Téléphone : Ville : Portable : Adresse e-mail : * Sexe : Homme Femme Date de naissance : Votre besoin : Perte de poids L'équilibre alimentaire Régime Thérapeutique Conseil nutritionnel Autre * Quel est votre objectif :          Situation familiale : Célibataire Marié Poids :     Poids stable depuis : - 1 an + 1 ans + 5 ans Nombre d'enfant : Taille : Tour de taille : Tour de hanche :      Fumeur : Oui Non   Pratiquez vous une activité physique ? Oui Non Si oui, laquelle : Nb d'heure par semaine : Profession :     Antécédent médicaux et chirurgicaux :  Allergie :     Traitement en cours :          Avez vous déjà suivi un régime ?  Oui Non   Si oui, quel genre de régime :  Résultat obtenu :        Vos repas : Le midi : Repas en resto entreprise Apporté sur le lieu de travail Restaurant Maison Autre     Autre :           Le soir : Repas en resto entreprise Apporté sur le lieu de travail Restaurant Maison Autre     Autre : Bilan sanguin : Bon Moyen Mauvais    Si mauvais, quel type d'anomalie : Heure habituelle des repas : Le Matin : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 H - 15 30 45 Min     Le Midi : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 H - 15 30 45 Min     L'Après-midi : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 H - 15 30 45 Min     Le Soir : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 H - 15 30 45 Min  Observations :   La Nuit : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 H - 15 30 45 Min  Que buvez vous dans la journée :      Que buvez vous pendant les repas :     Quel est votre petit déjeuner type :  Consommez vous de la charcuterie plus de 2 fois par semaine ?  Oui Non  Consommez vous des crudités tous les jours ? Oui Non  Consommez vous plus d'une fois par semaine du poisson ou des fruits de mer ? Oui Non  Consommez vous de la viande tous les jours ? Oui Non  Quelle est la viande la plus consommée ? Boeuf Veau Porc Volaille Agneau  Quel est en moyenne votre consommation hebdomadaire des aliments suivants :   Féculents (Pâtes, riz, semoule, pomme de terre)        x par semaine Légumes secs (Lentille, haricots...)       x par semaine Légumes cuits       x par semaine Laitage (Yaourt, Fromage blancs...)       x par semaine Dessert (Crème dessert, patisserie, glace...)       x par semaine Fruits       x par semaine  Quels sont les matières grasses que vous utilisez le plus ? Huile Margarine Beurre Crème fraïche  Quel type d'huile utilisez vous ? Arachide Olive Colza Tournesol Autre  Vous diriez que vous consommez... jamais de temps en temps tous les jours plusieurs fois par jour du fromage  Quelle est votre consommation journalière de pain ? Une tranche 1/4 de baguette 1/2 de baguette 1 baguette Plus d'1 baguette  Vous preferez quel type de pain ? Complet Blanc Varié  Quelle est votre consommation d'eau journalière ? Moins de 1,5 litre Plus de 1,5 litre  Consommez vous des plats préparés ? (Minimum 2 fois par semaine) Oui Non  Aimez vous cuisiner ? Oui Non  Sucrez vous vos boissons chaudes ? Oui Non  Listez les aliments que vous n'appréciez pas ?  Renseignements que vous pensez nécessaires à ajouter...     Merci de votre contact...